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Operationstechniken

Trotz verschiedener Indikationen für eine Schilddrüsenresektion finden sich bei allen Operationen die gleichen Operationsschritte.

Der Zugang

Der Hautschnitt (sog. Kocherscher-Kragenschnitt) wird am Hals wenig oberhalb des Brustbeins als quere Inzision geführt. Die Länge des Schnitts ist abhängig von der Größe der Schilddrüse. Nach Durchtrennung des Unterhautfettgewebes und des oberflächlichen Halsmuskels (chirurigisch: Platysma) wird die gerade Halsmuskulatur sichtbar, die in der Mitte auseinandergedrängt wird. Mit diesem Präparationsschritt gelangt der Chirurg auf die Schilddrüse.

Es gibt auch verschiedene minimal-invasive Verfahren, bei welchen über extrem kleine Schnitte, zum Teil außerhalb der Halsregion, und mit Hilfe einer Kamera die Schilddrüse entfernt wird. Das am meisten genutzte Verfahren wird als MIVAT (‚minimal invasive video-assistierte Thyreoidektomie‘) bezeichnet. Diese Verfahren können aber nur bei kleinen Schilddrüsen zum Einsatz kommen. Fragen Sie Ihren Chirurg nach diesen Techniken.

Da alle im weiteren Text genannten anatomischen Strukturen an der Schilddrüse klein sind, operieren die meisten Chirurgen mit Lupenbrille, die das Operationsgebiet um das 2,5-fache vergrößert.

Die Resektion der Schilddrüse

Die chirurgische Entfernung von krankhaft verändertem Schilddrüsengewebe wird als Resektion bezeichnet. Je nachdem wie viel Restgewebe auf der jeweiligen operierten Seite zurückbleibt, spricht man von einer subtotalen (Restvolumen: <2ml), einer ‚near-total’ Resektion (Restvolumen: <1ml)  oder von einer Hemithyreoidektomie (vollständige Entfernung eines Schildddrüsenlappens). Die Resektion der gesamten Schilddrüse wird als Thyreoidektomie bezeichnet. Welches der verschiedenen Verfahren zum Einsatz kommt, hängt im Wesentlichen von der Grunderkrankung der Schilddrüse ab. Grundsätzlich gilt, dass gesundes Schilddrüsengewebe belassen und krankhaft verändertes entfernt wird. Oft betrifft die Erkrankung aber die gesamte Schilddrüse, so dass eine Thyreoidektomie angestrebt wird. Ein weiterer Grund für ein solches radikales Resektionsverfahren ist die Vermeidung eines Rezidivs im verbliebenen Restgewebe. Dieses gilt insbesondere für Überfunktionszustände der Schilddrüse (Hyperthyreose) wie beim M.Basedow oder der multifokalen/disseminierten Autonomie.

Die Darstellung und Neuromonitoring des Stimmbandnervens

Bei jeder Schilddrüsenresektion wird obligat der Stimmbandnerv (chirurgisch: N.laryngeus recurrens) aufgesucht, um diesen sicher zu schonen (Abb. 2). Der Nerv, der einen Durchmesser kleiner als ein Streichholz hat, verläuft in seinem unteren Anteil zwischen Luft- und Speiseröhre hinter der Schilddrüse, um dann weiter oben in den Kehlkopf einzutreten. Hier innerviert er verschiedene Muskeln, unter anderem den Muskel am Stimmband (chirurgisch: M.vocalis). Eine Schädigung des Nervens, meistens hervorgerufen durch Zug, führt zu Heiserkeit mit einem eingeschränkten Stimmvolumen, ist aber über alle Schilddrüsenoperationen mit 1-2% ein seltenes Ereignis. Bei ungefähr der Hälfte der Patienten erholt sich die Funktion des Nerven wieder.

Um das Risiko einer Nervenschädigung weiter zu reduzieren, wird in den meisten Kliniken das sogenannte Neuromonitoring eingesetzt; ein Verfahren, welches dem Chirurgen hilft, den Nerven mittels Elektrostimulation sicher zu identifizieren und auf seine Unversehrtheit während der Operation zu überprüfen.

Das Aufsuchen der Nebenschilddrüsen

Neben dem Stimmbandnerven spielen auch die Nebenschilddrüsen (oder auch: Epithelkörperchen) eine entscheidende Rolle, da sie über ein Hormon den Calcium-Stoffwechsel regulieren. Von diesen Nebenschilddrüsen gibt es auf jeder Seite zwei, die jeweils der Schilddrüsen am oberen und unteren Pol anliegen. Die Nebenschilddrüsen sind mit einem Durchmesser von wenigen Millimetern klein, lassen sich aber in typischer Lokalisation von der zu resezierenden Schilddrüse abschieben und so in ihrer Funktion erhalten.

Eine Unterfunktion der Nebenschilddrüsen nach der Operation äußert sich durch Mißempfindungen (Paästhesien) insbesondere in den Händen, die bei weiter abfallendem Calzium-Spiegel im Blut auf die Unterarme, dann auch auf das Gesicht übergehen können. Informieren sie umgehend Ihren zuständigen Stationsarzt bei Auftreten dieser Komplikation.

Der Wundverschluss

Um ein gutes kosmetisches Ergebnis zu erzielen, gilt am Ende der Operation dem Wundverschluss ein besonderes Augenmerk. In der Regel wird die Wunde mit einem selbstauflösenden (chirurgisch: resorbierbarer) Faden fortlaufend intrakutan verschlossen und mit einem Pflasterverband (sog. Steristrips) überklebt. Für den Fall, dass ein nicht-selbstauflösender Faden gewählt wird, kann dieser am 5. bis 7. Tag nach der Operation gezogen werden.